Aanmelden kinderen en jongeren

Op welke dagen (maandag tot vrijdag) kunt u zich vrijmaken voor de afspraken? Gelieve zoveel mogelijk momenten aan te vinken. (Hou er rekening mee dat er een langere wachttijd is voor afspraken buiten de schoo-/kantooruren.)

* verplichte velden
Naam moeder:
Naam vader:
Naam zorgvader: (indien van toepassing)
(Opgelet: indien u uit de echt gescheiden bent, is het noodzakelijk dat beide ouders op de hoogte zijn van de aanmelding)

< <

*Naam kind/jongere:
*Voornaam kind/jongere:
*Geboortedatum (dd/mm/jjjj) kind/jongere:
*Geslacht kind/jongere:	M V

*Straat:
*Huisnummer:
*Postcode:
*Woonplaats:
*Telefoon/GSM:
*E-mailadres:	Zonder geldig e-mail adres wordt je aanmelding niet verstuurd. Heb je geen e-mail adres, neem dan telefonisch contact met ons op.

In welke afdeling komt u liefst op gesprek?

Door wie bent u doorverwezen?
Indien mogelijk contactgegevens doorverwijzer

Reden van aanmelding

Wanneer u op de knop 'Verzenden' klikt, worden uw gegevens doorgestuurd naar PassAnt.

Nadat we uw aanmelding ontvangen hebben, nemen wij zo snel mogelijk contact met u op om een eerste afspraak vast te leggen.